Et foredrag om daglig journalføring

Pliktig oppmøte stod det nederst på en SMS melding fra sjefen for noen uker siden. Det handlet om et møte med en fra kommunens Service og internkontroll. Temaet var dokumentasjon og avviksmeldinger. I hvertfall stod det det på SMS meldingen. Et møte i en nidagers turnusfri periode? Egentlig lite aktuelt, men jeg har interessert meg litt for disse avvikene i det siste. I hvertfall etter et møte med helsetilsynet og arbeidstilsynet i fjor høst. Her var det en gylden mulighet til å finne ut hvordan vi skal dokumentere avvik i hverdagen slik at enheten blir samkjørt på dette området.

Møtet handlet om daglig journalføring. Ikke uinteressant, men noe helt annet enn det jeg hadde forventet. Vi fikk utlevert et tosidig A4 ark med den relevante informasjonen for foredraget. Ja, jeg sier foredrag. For det var ikke lagt opp til et møte. Toveis-kommunikasjon er en farlig ting. Selve informasjonsarket er det ingenting å si på *kremt*. Godkjent av kommunaldirektøren attpåtil. Et rent faktaskjema. Men i kombinasjon med foredraget får det et litt annet innhold. For det som kom frem av eksempler var situasjoner som hadde endt opp i rettssystemet. Her hadde kommunen vunnet saken og her hadde kommunen tapt. Årsaken var jo selvsagt fordi vi ikke kan daglig journalføring. Jeg skal være den første til å innrømme at vi kan alle bli flinkere til det. Det er det utroligste som skrives, og hvis man kan tillate seg litt galgenhumor så er det timer med underholdning. Men jeg synes foredraget heller kunne vinkle brukerens fordeler av at vi som personale er dyktige til å beherske emnet.

Det var heller ingenting å utsette på selve foredraget. Hadde det bare vært formulert til riktig målgruppe. Problemet er at vi driver ikke med hjemmebasert omsorgstjeneste i ordets rette forstand. Og det er heller ikke ren eldreomsorg vi driver med. Kankje kommunen kan være litt mer forberedt på hvem som er mottakere av informasjonen neste gang.

"Pasient/bruker er full/beruset, kjefter på meg, sint, sur, frekk... Såfremt oppførsel eller væremåte ikke har relevans for hjelpen som ytes skal ikke dette omtales." Dette er bare ett av punktene på informasjonsarket. Det ble også nevnt i foredraget. For en bruker har jo lov til å være sur en gang i blant, og det er ikke sikkert at pårørende liker at dette blir nevnt i dokumentasjonen. Vel, foredragsholder og kommunaldirektør, jeg sier meg noe uenig. En dement bruker er på eget rom og ramler. Han eller hun kommer seg opp på egen hånd, men har i fallet brukket lårhalsen. Brukeren glemmer fallet, men har smerter. Brukeren klarer heller ikke å gi uttrykk til personale om smertene. Det eneste jeg skal gjøre er eksempelvis et kveldsstell. Brukeren er sur, men det har strengt tatt ingen betydning for hjelpen som ytes.

Jeg vil i min daglige journalføring fremdeles skrive at brukeren er sur og har et sterkt ønske om at andre gjør det samme. At brukeren er sur kan være han eller hennes måte å gi uttrykk for smertene på. Hvis dette har pågått over en periode så er det veldig viktig at dette er journalført. Vi har da muligheten til å reagere raskere. For det er ikke alltid skader er synlige.

Nå har det seg slik at kommunalt ansatte som regel er lydige tilhørere. Det samme gjelder vår avdeling. Det er ikke mange som kommer med spørsmål, ei heller egne meninger til kommunale A4 ark. Så her er jeg vel ikke så populær blant foredragsholdere. Jeg kunne ikke dy meg og fremla min versjon av surhet. Men svaret ble bare et slags "mumle, mumle, mumle," og så var vi plutselig over på et nytt eksempel uten å få klarhet i problemstillingen. Foredraget var over på en time, og jeg ble ikke mye klokere. Dessverre tror jeg ikke det er mange som endrer sine skrivevaner på bakgrunn av dette. Her er det andre tiltak som må til, men det var jo en bra begynnelse hvis det bare er en fortsettelse.

Og jeg kan bare ikke la være. Et egenkomponert eksempel til glede eller forargelse utfra øynene som ser. "Jeg prøvde å få brukeren opp av sengen. Hun klorte meg til blods på armen og ga meg et hardt spark i ribbenene. Jeg prøvde å fortelle henne om konsekvensene av å ikke stå opp, men hun spyttet på meg mens hun ba meg pelle meg ut av rommet".  Pasient/bruker nektet hjelp/bistand... FEIL. Det er en uhendig orbruk. Vedkommende avslo tilbudet om hjelp/bistand... RETT ordbruk i kommunal sektor. La oss heller ikke glemme at alt annet en det som er relevant for oppdraget er uinteressant.

Hvorfor en dokumentasjons- og journalføringsplikt? Du har bevisbyrden står det svart på hvit som ett av punktene. Om det så er en 3 år gammel hendelse og du må inn på teppet. Når jeg dro fra foredraget konkluderte jeg med en ting. Vi har arbeidslister på natt. Men disse skal jeg nå gå gjennom. Oppdatere dem der det trengs, men også sjekke språkformuleringene. Det blir det viktigste.